Die Verselbständigung des Kantonsspitals Baselland (Geschichte III)

Die Verselbstständigung des Kantonsspitals Baselland

Gemäss neuer Spitalfinanzierung wurden 2012 die Spitalbetriebe mit leistungsbezogenen Tarifen und freier Spitalwahl aus der kantonalen Verwaltung ausgegliedert. In Form einer eigenständigen öffentlich-rechtlichen Anstalt, dem „Kantonsspital Baselland KSBL“, wurden die Standorte Liestal, Bruderholz und Laufen zusammengefasst. Die neue Spitalfinanzierung führte zu einem Abgeltungssystem auf Basis von Fallpauschalen. Für die Leistungsabrechnung zulasten der oblig. Krankenpflegeversicherung waren neben den betrieblichen Aufwendungen neu auch die Investitionskosten abzugelten. Die Finanzierung erfolgte neu über eine Rechnungsstellung für erbrachte stationäre Leistungen an den Kanton – 45% zulasten des Grundversicherers der Patienten, 55% zulasten des Kantons. Die Tarife durften keine Kostenanteile mehr für gemeinwirtschaftliche Leistungen enthalten. Diese mussten vom Kanton speziell abgegolten werden – wie auch die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen. 2013/14 wurde an das nicht kostendeckende Angebot von Gynäkologie und Geburtshilfe in Laufen noch ein Beitrag geleistet, dieses darüber hinaus jedoch nicht mehr aufrechterhalten. In der heutigen Struktur erreichen weder das KSBL noch das Universitätsspital Basel einen Selbstfinanzierungsgrad, der für die Investitionen zur langfristigen Aufrechterhaltung ihres heutigen Leistungsangebots notwendig wäre. Mit der Bildung einer gemeinsamen Spitalgruppe soll der benötigte Spielraum für eine Neustrukturierung geschaffen werden.

Im Jahr 2010 erteilt der Landrat dem Regierungsrat den Auftrag, die Verselbstständigung der Spitäler als öffentlich-rechtliche Anstalten in Angriff zu nehmen.1 Es ging damals darum, mit welchen organisatorischen Massnahmen der Kanton die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Spitalversorgung nach den Kriterien der neuen Spitalfinanzierung gewährleisten konnte. In diesem Zusammenhang war es dem Landrat ein wichtiges Anliegen, auch die juristische Form der Spitäler des Kantons zu klären.

Die neue Spitalfinanzierung: Leistungsfinanzierung und freie Spitalwahl

2007 waren die neuen Regeln der Spitalfinanzierung mit der Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) eingeführt worden. Mit der Leistungsfinanzierung und der schweizweit freien Spitalwahl standen insbesondere zwei neue Instrumente im Vordergrund. Wie für alle anderen Spitalbetriebe bedeutete dies auch für die Spitäler des Kantons Basel-Landschaft, ein neues Abgeltungssystem einzuführen. Dieses zeichnete sich insbesondere dadurch aus, dass es für die Leistungsabrechnung zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung neben den betrieblichen Aufwendungen auch die Investitionskosten abgelten sollte.

Somit brachte die neue Spitalfinanzierung eine eigentliche Umsteuerung des Systems, weg von der Kosten- hin zur Leistungsfinanzierung. Das «Unternehmen Spital» sollte neu im Wettbewerb mit anderen öffentlichen Spitälern und Privatspitälern stehen. Das Krankenversicherungsgesetz verlangte nun von allen Spitälern, dass sie über geeignete Führungsinstrumente verfügen: Zur Ermittlung ihrer Betriebs- und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen nach einheitlicher Methode müssen sie eine Kostenrechnung und eine Leistungsstatistik führen. Die Finanzierung der Spitäler hatte neu über eine Rechnungsstellung des Spitals an den Kanton für erbrachte stationäre Leistungen zu erfolgen. Maximal 45 Prozent der Spitalkosten waren dabei durch den Grundversicherer der Patienten zu decken. Die restlichen mindestens 55 Prozent, zuzüglich der gemeinwirtschaftlichen Leistungen und der Kosten für Lehre und Forschung, waren durch den Kanton zulasten der Steuerzahlenden zu decken.

Wichtige Vorbereitungsschritte im Hinblick auf die neue Spitalfinanzierung waren auf kantonaler Ebene bereits 2008 erfolgt bzw. eingeleitet worden. Die Spitalbetriebe wurden neu auf der Basis eines sogenannten «Globalbudgets» finanziert. Damit wurde die Finanzierung stärker mit dem Leistungsauftrag verknüpft und die Spitalbetriebe erhielten grösseren unternehmerischen Handlungsspielraum. Dies erlaubte ihnen, das Optimierungspotenzial besser auszuschöpfen und die Effizienz bei der Leistungserbringung zu steigern.2 Ebenfalls 2008 wurden die betriebsnotwendigen Gebäude und Anlagen zum Restbuchwert in die Bilanzen der Spitalbetriebe überführt. Somit erschienen die Kosten für die Instandhaltung und Instandsetzung seit damals in der jeweiligen Spitalrechnung. Der Regierungsrat unterbreitete dem Landrat jeweils im Rahmen des jährlichen Voranschlages die Globalbudgets der Spitalbetriebe zur Beschlussfassung. Mit der Einführung des Globalbudgets wurde die Defizitdeckung der Spitalrechnungen abgeschafft. Die Abgeltung des Kantons für die erbrachten Leistungen der Spitäler erfolgt aber noch auf der Basis eines Globalbeitrags, der aus dem Saldo von Aufwand und Ertrag resultierte.3 Nach Inkrafttreten der neuen Spitalfinanzierung wurde das Abgeltungssystem für die Akutspitäler durch eine Abgeltung pro Fall ersetzt – die sogenannte «Fallpauschale», welche die bisherige Tagespauschale ablöste.

Ausgliederung der Spitalbetriebe aus der kantonalen Verwaltung

Wie bereits erwähnt, bestand eine zentrale Herausforderung der kantonalen Politik zudem darin, die juristische Form der Spitalbetriebe zu klären. Dies geschah mit der 2011 beschlossenen und 2012 vollzogenen Verselbstständigung der drei Akutspitäler in Liestal und Laufen sowie auf dem Bruderholz zu einer gemeinsamen öffentlich-rechtlichen Anstalt „Kantonsspital Baselland“ (KSBL). Konkrete Ziele waren die Ausschöpfung der Synergiepotenziale und die Sicherstellung effizienter und qualitativ hochstehender Leistungen. Der Regierungsrat legte zudem seine Eigentümerstrategie fest und wählte einen Verwaltungsrat, der an die Stelle von Gesundheitsdirektion, Regierungsrat und Parlament trat. 2012 nahm der Verwaltungsrat seine Tätigkeit auf.

Bei der Verselbstständigung war auch geprüft worden, ob für jeden der Spitalbetriebe je eine Gesellschaft mit eigener Rechtspersönlichkeit geschaffen werden sollte. Die Lösung mit einer Betriebsgesellschaft pro Betrieb wäre wohl organisatorisch einfach umzusetzen gewesen, hätte medizinisch und wirtschaftlich jedoch keine Vorteile gegenüber dem Status quo ergeben. Diese Variante war deshalb nicht weiterverfolgt worden.4

Der Systemwechsel, der mit der Einführung des neuen Tarifsystems vollzogen wurde, betraf auch die Finanzierung der Spitalimmobilien. Ab dem Jahr 2012 waren neben den Betriebskosten auch die Gebäudeinvestitionen und die Grundstücksverzinsung Bestandteile der Fallpauschalen. Im Rahmen der Ausgliederung wurden die Immobilien an das KSBL übertragen. Konkret wurden die Eigentumsverhältnisse zwischen dem Kanton und dem KSBL so geregelt, dass die Grundstücke im Eigentum des Kantons verblieben und künftig dem KSBL in Form von verzinslichen Baurechten zur Verfügung gestellt wurden. Die Immobilien wurden dem KSBL gegen Gewährung von Darlehen per Ende 2011 abgetreten. Diese Kapitalausstattung in Form von Darlehen wurde durch eine Sacheinlage ergänzt, zu der die damals vorhandenen Betriebseinrichtungen gehörten.5 Daraus resultierte für das KSBL bei der Ausgliederung eine Eigenkapitalquote von 36 %. Allerdings musste das KSBL bis 2016 in seinen Jahresrechnungen über 100 Millionen Franken an ausserordentlichen Abschreibungen und Rückstellungen vornehmen. Bei den Abschreibungen und Rückstellungen von überbewerteten Liegenschaften und Altlastensanierungen handelt es sich um Beispiele für die ungenügende finanzielle Ausstattung bei der Verselbstständigung des KSBL.6

Finanzierung von Leistungsangebote aus regionalpolitischen Gründen

Die neue Spitalfinanzierung, welche durch die Revision des Krankenversicherungsgesetzes per 2012 ausgelöst worden war, brachte nicht nur den Übergang von der Kosten- zur Leistungsfinanzierung sowie die Umsetzung der weiter oben beschriebenen organisatorischen, juristischen und finanzpolitischen Massnahmen. Mit der Änderung der Finanzierung mussten auch die Kosten für die sogenannten gemeinwirtschaftlichen und weiteren besonderen Leistungen, die bisher über das Globalbudget abgegolten worden waren, ausgeschieden werden.

Zu den gemeinwirtschaftlichen Leistungen gehört neben der Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen insbesondere die Ausbildung der Assistenzärzte in der Zeit vom Staatsexamen bis zum ersten Facharzttitel, die gemäss den Verhandlungen zwischen dem Bund und den Kantonen ausserhalb der Spitalfinanzierung abgegolten werden muss. Dem Kantonsspital Baselland wurde vom Kanton zudem der Leistungsauftrag zum Betrieb einer 24-Stunden-Notfallstation erteilt. Da die Tarife hier nur die direkte Leistungszeit, nicht aber den Bereitschaftsdienst abdecken, handelt es sich ebenfalls um gemeinwirtschaftliche Leistungen. Auch die mit dem Betrieb eines Rettungsdienstes verbundene Notrufzentrale, die durch die Versicherer nicht vergütet wird, musste neu über die besonderen Leistungen durch den Kanton abgedeckt werden. Gemäss den Ende 2011 zwischen dem Kanton und dem Kantonsspital Baselland abgeschlossenen Verhandlungen wurden für 2012 gemeinwirtschaftliche und besondere Leistungen im Gesamttotal von 13,2 Mio Franken festgelegt.7 In dieser Grössenordnung lag der Betrag auch in den folgenden Jahren. Neu wurde dem Kantonsspital Baselland ab 2014 mit einer jeweils dreijährigen Vereinbarung eine stärkere unternehmerische Flexibilität mit Anreizen für Effizienzsteigerungen und gleichzeitig eine grössere Planungssicherheit gewährt.8

In den Jahren 2013 und 2014 waren diese Leistungen durch die Abgeltung des «Leistungsangebots aus regionalpolitischen Gründen» ergänzt worden. Konkret ging es um einen Betrag von 0,91 Mio (2013) bzw. 1,4 Mio Franken (2014), um das nicht kostendeckende Angebot von Gynäkologie und Geburtshilfe am Standort Laufen zu sichern. Die Verpflichtung des Kanton Basel-Landschaft und damit des Kantonsspitals, dieses Angebot aufrecht zu erhalten, stammte aus dem Laufentalvertrag. Grundsätzlich hätte die Abteilung aus unternehmerischer Sicht geschlossen werden müssen, was durch die Auslegung des Laufentalvertrages bis dahin verhindert worden war. Die Leistungszahlen genügten in dieser medizinischen Disziplin jedoch nicht, um mit den Erträgen den Betriebsaufwand zu decken. Deshalb wurde ein Beitrag gemäss KVG fällig, da die Kosten für die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen nicht den Tarifen angerechnet werden konnten.9 Die Gynäkalogie und Geburtshilfe wurde am Standort Laufen noch bis Ende 2014 aufrecht erhalten. Mit rund 80 bis 90 Geburten pro Jahr lagen die Fallzahlen jedoch zu tief, sodass das Angebot aus betriebswirtschaftlicher wie auch aus medizinisch-qualitativer Optik nicht weiter begründet werden konnte.10

Bildung einer gemeinsamen Spitalgruppe BL/BS

Die grösste finanzielle Herausforderung des verselbstständigten Kantonsspitals lag im Erreichen einer betriebsnotwendigen EBITDA-Marge – wobei mit EBITDA der Betriebsgewinn vor Zinsen, Steuern, Abschreibungen gemeint ist. Das KSBL hat zwar keine Steuern zu entrichten, da es als öffentlich-rechtliche Anstalt davon befreit ist. Gleichwohl stand die neue Betriebsgesellschaft vor einer grossen Herausforderung: Eine Studie der Wirtschaftsprüfer von PricewaterhouseCoopers aus dem Jahr 2012 war zum Schluss gekommen, dass in der Spitalbranche der Schweiz eine für ein nachhaltiges Wirtschaften als notwendig bezeichnete EBITDA-Marge von mindestens 10 % erreicht werden sollte.11 Der vom KSBL in den fünf Jahren seit der Verselbstständigung erreichte EBITDA war jedoch zu klein, um die Investitionen im langfristig nachhaltigen Ausmass abschreiben und verzinsen zu können.12

So erreichen in der heutigen Struktur weder das KSBL noch das Universitätsspital Basel (USB) einen Selbstfinanzierungsgrad, welcher für die Investitionen zur langfristigen Aufrechterhaltung ihres heutigen Leistungsangebots notwendig wäre. So könnte das KSBL einen ausreichenden Selbstfinanzierungsgrad nur unter Einbussen beim Angebot und der Versorgung sicherstellen. Das USB seinerseits steht vor der Herausforderung, seine nationale und universitäre Konkurrenzfähigkeit langfristig zu gewährleisten. Dafür sind grosse Investi- tionen notwendig, deren Finanzierung im Alleingang höchst anspruchsvoll wäre. Ursächlich hierfür sind in beiden Fällen insbesondere die vielen Doppelspurigkeiten bei der Infrastruktur, die Vorhalteleistungen, das beschränkte Einzugsgebiet sowie – wie bereits erwähnt – die langfristig gefährdete Investitionsfähigkeit aufgrund der derzeit ungenügenden Rentabilität. Es sind schlankere Strukturen notwendig, die mit weniger Aufwand betrieben werden können bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung der Qualität und Leistungsfähigkeit. Die Bildung einer gemeinsamen Spitalgruppe ermöglicht es, den benötigten Spielraum für die erforderliche Neustrukturierung zu schaffen.13

Quellenangaben

1 StA BL, VR 3001, Auszug aus dem Protokoll der Landratssitzung vom 14. Oktober 2010, 2128ff.
2 StA BL, VR 3001, Vorlage des Regierungsrates an den Landrat vom 18. September 2008 (2007/223), 11f.
3 StA BL, VR 3001, Vorlage des Regierungsrates an den Landrat vom 1. Juni 2010 (2010/228), 3ff.
4 StA BL, VR 3001, Vorlage des Regierungsrates an den Landrat vom 12. Juli 2011 (2011/223), 20ff.
5 StA BL, VR 3001, Vorlage des Regierungsrates an den Landrat vom 12. Juli 2011 (2011/223), 36ff.
6 Kantonsspital Baselland, Geschäftsbericht 2016, 7.
7 StA BL, VR 3001, Vorlage des Regierungsrates an den Landrat vom 20. Dezember 2011 (2011/371), 2f.
8 StA BL, VR 3001, Vorlage des Regierungsrates an den Landrat vom 15. Oktober 2013 (2013/356), 2ff.; StA BL, VR 3001, Vorlage des Regierungsrates an den Landrat vom 22. November 2016 (2016/376), 4ff.
9 StA BL, VR 3001, Vorlage des Regierungsrates an den Landrat vom 26. März 2013 (2013/92), 4f.
10 StA BL, VR 3001, Vorlage des Regierungsrates an den Landrat vom 15. Oktober 2013 (2013/356), 5f.
11 StA BL, VR 3001, Vorlage des Regierungsrates an den Landrat vom 8. November 2016 (2016/345), 4.
12 Kantonsspital Baselland, Geschäftsbericht 2016, 4.
13 Kanton Basel-Stadt, Kanton Basel-Landschaft: Errichtung einer gemeinsamen Spitalgruppe der Kantone Basel-Stadt und Basel-Landschaft. Gemeinsamer Bericht für die Vernehmlassung vom 3. Juli 2017, 12.