Die neue Spitalfinanzierung in Begriffen

Der Haupttreiber der jüngeren, starken Veränderungen im Gesundheitswesen ist die neue Spitalfinanzierung. Das sind die wichtigsten Begriffe und Eckpunkte – und was sie für die Zukunft des Kantonsspitals Baselland bedeuten:

Das neue KVG

Im Jahr 1996 ersetzte das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) das Kranken- und Unfallversicherungsgesetz von 1911 (!)1. Es führte insbesondere die obligatorische Grundversicherung ein. Vor dem Hintergrund von Notrechtserlassen zur Prämienlinderung gehörte aber die Eindämmung des Kostenwachstums im Gesundheitsbereich schon damals zu den erklärten Zielen: In Art. 39 KVG wurden die Kantone zur Erstellung einer bedarfsgerechten Spitalplanung sowie zum Erlass von Spitallisten verpflichtet. Die Regierungen der Kantone BL und BS entschieden, die bedarfsgerechte Versorgung im Bereich der somatischen Akutmedizin sei am besten über eine gemeinsame Spitalliste2 anzugehen.

Zweite KVG-Revision

Mit der KVG-Revision von 2007 sollte insbesondere das Kostenwachstum im stationären Spitalbereich durch wirtschaftliche Anreize eingedämmt werden, ohne dabei den Zugang zu einer qualitativ hochstehenden Versorgung zu gefährden. Mehr Wettbewerb unter den Spitälern, mehr Effizienz in der Leistungserbringung und mehr Transparenz in Bezug auf Kosten und Qualität medizinischer Leistungen sind die Kernelemente der Reformstrategie. Ärztliche Leistungen müssen dabei wirksam, zweckmäßig und wirtschaftlich sein3 – die sogenannten WZW-Kriterien. Die neuen Finanzierungsregeln werden seit Anfang 2012 umgesetzt.

Fallpauschalen (DRG)

Zentrales Element der neuen Spitalfinanzierung ist die Abrechnung von stationären Behandlungen über Fallpauschalen, die auf schweizweit einheitlichen Tarifstrukturen basieren (in der Fachsprache: DRG – Diagnosis Related Groups). Wurden die Spitäler vor 2012 nach ihrem in Pflegetagen4 gemessenen Aufwand bezahlt, so stellen sie nun ihre Leistungen in Rechnung und müssen sich so zu organisieren, dass sie einen Eingriff zum Pauschaltarif nach dem DRG-Katalog kostendeckend erbringen können. Der Anreiz, Patienten länger als medizinisch geboten im Spital zu behalten, fällt damit – weitgehend5 – weg. Anders formuliert: eine leistungsorientierte Vergütung ersetzt die Objektfinanzierung. Eine Investitionskostenpauschale ist in den DRG-Pauschalen enthalten.

Baserate

Die Baserate eines Spitals entspricht dem Preis (bzw. dem Aufwand) für einen theoretischen Durchschnittseingriff. Sie wird jährlich spitalindividuell mit den Krankenkassen verhandelt6. Multipliziert mit dem Kostengewicht, das ausdrückt, wie komplex ein Eingriff ist, ergibt sich das „Preisetikett“: die Fallpauschale. Eine Blinddarmoperation (Kostengewicht: um 0,6) kostet bei einer Baserate von 10’000 Franken demnach ca. 6000 Franken. Sehr komplexe Eingriffe können Kostengewichte von 20 oder 30 haben.
Doch warum gibt es überhaupt unterschiedliche Baserates?7 – Prinzipiell werden Spitäler mit vielen komplexen Eingriffen über das durchschnittlich höhere Kostengewicht ausreichend für ihre Mehraufwände entschädigt. In Deutschland, wo bereits seit 2003 über Fallpauschalen abgerechnet wird, dürfen die Baserates aller Spitäler – vom Kreiskrankenhaus bis zur Universitätsklinik8 – denn auch höchstens 2,5% über und 1,02% unter einem jährlich festgelegten Bundesbasisfallwert9> liegen. Ist das noch junge Schweizer DRG-System in einigen Jahren ebenso ausdifferenziert, wird eine ähnliche Konvergenz möglich. Demgegenüber argumentieren die Unispitäler, sie würden, quasi am Ende der Versorgungskette, in überdurchschnittlichem Masse komplizierte und multimorbide Fälle behandeln, die ihnen auch aus kleineren Spitälern überwiesen werden. Höhere Baserates seien deshalb gerechtfertigt.
Übrigens: Das Unispital Basel hat die tiefste Baserate aller Schweizer Unispitäler. Und: Die Baserates gehören zu den wenigen Grössen im Gesundheitswesen, bei denen eine sinkende Tendenz eingesetzt hat und weiter erwartet wird.


Spitalliste und Leistungsauftrag

Das wohl greifbarste Resultat der bedarfsorientierten Spitalplanung sind die kantonalen Spitallisten. Darin vergibt der Kanton Leistungsaufträge (z. B. „Basispaket Chirurgie und innere Medizin“, „sekundäre bösartige Neubildung des Nervensystems“ oder „Kieferchirurgie“) an Spitäler auf seinem Gebiet und optional auch darüber hinaus. Listet der Kanton das Angebot eines Spitals auf seiner Liste, so erachtet er dieses – Stichwort bedarfsgerechte Planung – für zur guten und effizienten Gesundheitsversorgung seiner Bevölkerung notwendig. Bei hochspezialisierten Eingriffen erfolgt die Leistungsvergabe national.
Nur Listenspitäler dürfen nach der Obligatorischen Krankenversicherung abrechnen. Die Spitallisten sind so ein potenziell wirkmächtiges Sparinstrument auf der Versorgungsseite: Wenn nur noch die auf einem Gebiet besten Spitäler einen Platz auf der Liste erhalten, darf eine kosteneindämmende Strukturbereinigung erwartet werden.
Angesichts der hohen Spitaldichte auf kleinem Raum würde das für eine wieder eingeführte gemeinsame Spitalliste Baselland und Basel-Stadt besonders gelten. Allerdings haben die Kantone bisher noch wenig Antrieb gezeigt, mit „ihren“ Leistungsanbietern (öffentlich wie privat) auf Konfrontationskurs zu gehen und hier stärker durchzugreifen.

Transparenz und Vergleichbarkeit

Ob das Fallpauschalensystem generell kostendämpfend wirkt, ist umstritten. Sicher ist: Die in der ganzen Schweiz einheitlich definierten Vergütungen machen medizinische Leistungen vergleichbar. Dies ermöglicht den Kantonen erst, ihre Leistungsaufträge nach Kriterien der Qualität und der Wirtschaftlichkeit zu vergeben; zuvor versteckte Ineffizienzen bei einzelnen Spitälern oder Abteilungen werden sichtbar.
Die Spitäler müssen alle für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit, für Betriebsvergleiche, für die Tarifierung und für die Spitalplanung notwendigen Daten bereitstellen, der Bundesrat führt regelmässig Leistungsvergleiche durch.

Freie Spitalwahl

Mit der neuen Spitalfinanzierung können auch Patienten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ihr Spital in der gesamten Schweiz frei wählen. Auch wenn Patienten sich für ein privates Spital entscheiden, müssen Kanton und Krankenkasse für die Behandlung aufkommen. Ist das Spital der Wahl allerdings nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons, wird nur der möglicherweise tiefere Tarif des Referenzspitals von der Liste übernommen. Freie Spitalwahl heisst also noch nicht ganz volle Freizügigkeit.

Ausgliederung der Spitäler 

Auf das Jahr 2012, also parallel zur Einführung der Fallpauschalen, wurden die Baselbieter Spitäler aus der Kantonsverwaltung ausgeschieden und als öffentlich-rechtliche Anstalt „Kantonsspital Baselland“ verselbständigt. Dieser Schritt wird vom revidierten KVG nicht vorgeschrieben, dennoch wählte ihn die Mehrzahl der Kantone in ähnlicher Form. zur Umsetzung von Art. 49, Abs. 7 des KVG, der sie zu einer umfassenden Kostenrechnung und Leistungsstatistik verpflichtet. Mit einer Ausgliederung kann sich der Kanton stärker auf seine Rolle als Eigentümer konzentrieren und zumindest einen kleinen Schritt aus einer aktiven Anbieterrolle zurückziehen.

Kantonsspital Baselland (KSBL)

Kantonsspital Baselland (KSBL) – diese Institution gibt es erst seit dem März 2012. Vor der Ausgliederung der kantonalen Spitälern im Rahmen der neuen Spitalfinanzierung wurden die drei Kantonsspitäler in Laufen, Liestal und auf dem Bruderholz separat geführt. Das KSBL ist als öffentlich-rechtliche Anstalt mit eigener Rechtspersönlichkeit organisiert und steht unter der Aufsicht des Regierungsrats und der Oberaufsicht des Landrats. Der Kanton Baselland besitzt 100 Prozent des Dotationskapitals.

Die offizielle Bezeichnung „Kantonsspital“ stammt aus dem Spitalgesetz von 1957. Davor war die Pfrund (mit Krankenabteilung) das „Kantonsspital“, während das somatische Spital als Kantonale Krankenanstalt bezeichnet wurde10. Die mit dem Gesetz beabsichtigte „Neuordnung des Spitalwesens“ fand somit auch auf begrifflicher Ebene statt.

Im Jahr 2016 beschäftigte das KSBL über 3500 Menschen in 90 Berufen. Damit ist es der zweitgrösste Arbeitgeber des Kantons.

Obsolet geworden: Der Eigenversorgungsgrad

Der Prozentsatz der für seine Bevölkerung benötigten Spitalbetten, den ein Kanton in Spitälern auf seinem Gebiet zur Verfügung stellen kann. Der Eigenversorgungsgrad von Basel-Stadt läge demnach deutlich über, derjenige von Baselland deutlich unter 100 Prozent. Seit mit der neuen Spitalfinanzierung nicht mehr Kapazitäten und Strukturen, sondern Leistungen finanziert werden und die freie Spitalwahl eingeführt worden ist, betreiben Kantone und Spitäler keine Bettenplanung mehr, und der hypothetisch gewordene Eigenversorgungsgrad spielt als Orientierungsgrösse keine Rolle mehr.

Gemeinwirtschaftliche Leistungen (GWL)

Es gibt auch Spitalleistungen, die ohne Bezug zu einzelnen „Fällen“ im Dienste der Allgemeinheit erbracht werden. Zu diesen „gemeinwirtschaftlichen Leistungen“ (GWL) gehören insbesondere die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regionalpolitischen Gründen (wie für die Geburtsabteilung in Laufen bis 2014), die universitäre Forschung und Lehre (inkl. Weiterbildung von Assistenzärzt/innen) sowie die Notfallversorgung und die Rettungsdienste, aber auch komplexe Nachsorgebetreuung oder noch nicht DRG-kategorisierte Eingriffe. Diese GWL dürfen nicht in die Berechnung der Fallpauschalen mit einfliessen und werden vom Kanton separat bezahlt. Für die Jahre 2017 bis 2019 bezahlt Baselland dem KSBL jährlich 13 Millionen Franken für von diesem erbrachte Gemeinwirtschaftliche Leistungen.

Quellenangaben

1 Davor waren mehrere Revisionsversuche spätestens an der Urne gescheitert.
2 Gemeinsame Spitalliste für die Kantone Basel-Stadt und Basel-Landschaft Vom 5. November 1997. GS 33.1137
3 Art. 32 KVG, auch: Art. 43, Abs. 6; Art. 56.
4 Oder Abteilungstagen, oder Basistagen. Die Kantone verwendeten unterschiedliche Systeme.
5 Das Fallpauschalensystem ist stark ausdifferenziert. Im Einzelfall kann es solche (Fehl-)Anreize immer noch geben.
6 Können sich die Tarifpartner nicht einigen, setzt der Kanton die Baserate fest, in letzter Instanz das Bundesverwaltungsgericht.
7 Die einfache Antwort lautet: Weil sie das Resultat von Verhandlungen sind.
8 Es gibt wenige Ausnahmen, zum Beispiel Unfallkrankenhäuser.
9 Rheinland-Pfalz erfüllt die Kriterien seit mehreren Jahren nicht, bisher ohne Konsequenzen. Seine Baserate lag 2017 etwa fünf Prozent über dem Bundesbasisfallwert.
10 Rotzetter 1993, 61.